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21 de março de 2022

STJ: PLANO DEVE REEMBOLSAR DESPESA ESTRITA A PROCEDIMENTO FEITO FORA DA REDE CREDENCIADA

Até o caso chegar ao STJ, Unimed só havia conquistado uma diminuição dos valores.

Por maioria de votos, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a Unimed Vitória deve reembolsar um beneficiário pela realização de uma cirurgia de implantação de marca-passo, feita fora da rede credenciada, mas dentro dos limites estabelecidos pela tabela de contratação do plano.

Nas instâncias ordinárias, a operadora havia sido condenada ao pagamento do reembolso integral das despesas, incluindo o deslocamento do paciente para o estado em que a cirurgia foi feita e alimentação de seu acompanhante.

A ação foi movida pelo beneficiário após a negativa de cobertura do plano de saúde. Em 1ª e 2ª instâncias, foi reconhecido o seu direito de receber a indenização por danos materiais (neste caso, o reembolso) e danos morais.

A Unimed vinha recorrendo da condenação e até o caso chegar ao STJ só havia conquistado uma diminuição dos valores.
Ao chegar no STJ, por meio de um recurso da operadora após condenação em 2ª instância, o relator do processo, ministro Luis Felipe Salomão, em decisão monocrática, acolheu o pedido da operadora e reverteu as decisões anteriores. Salomão entendeu que a implantação do marca-passo no paciente da ação não estava configurada como um procedimento de urgência/emergência e, portanto, sendo ela uma cirurgia eletiva, não havia direito de reembolso.

O beneficiário apresentou agravo à decisão monocrática e o processo foi para julgamento da 4ª Turma. No colegiado, Salomão manteve seu entendimento, expresso na monocrática. Segundo a votar, o ministro Marco Buzzi abriu divergência com o relator defendendo que o reembolso fosse mantido, mas que os valores fossem limitados aos preços previstos na tabela contratual.

Buzzi afirmou que nas decisões ordinárias estava expresso que a implantação do marca-passo era urgente, que o paciente possuía arritmias, e que não realização poderia acarretar riscos. Diante disso, lembrou que essa negativa indevida caracteriza o dano moral.

No entanto, o magistrado concordou com o relator Salomão que despesas como o transporte — do estado de origem do paciente, o Espírito Santo, para o estado de São Paulo, onde a cirurgia foi realizada — e alimentação de acompanhante, incluindo jantares fora do hospital, conforme requereu o beneficiário, não devem ser cobertas pela operadora.

Por sugestão do ministro Raul Araújo, o terceiro a votar, o ministro Buzzi acrescentou essa parte sobre as especificidades do caso, já que havia uma polêmica sobre o pagamento de outras despesas extras, além da divergência sobre o paciente ter escolhido um hospital e médicos renomados, o que fez a cirurgia ter um custo mais alto.

Com os ajustes em seu voto, Marco Buzzi convenceu os demais colegas, ficando vencido o relator, por maioria de votos. Assim, por 4 votos a 1, ficou decidido que o plano deveria reembolsar o paciente somente pelos custos estritos à realização do procedimento e nos limites dos valores estabelecidos em tabela contratual.


Fonte:https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/stj-plano-deve-reembolsar-despesa-estrita-a-procedimento-feito-fora-da-rede-credenciada-17032022

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